G Delvecchio L Vettore
Decidere in Terapia

Titolo Decidere in Terapia
Dialogo sul Metodo nella Cura
Autore G Delvecchio L Vettore
Genere Testi Universitari      
Pubblicata il 06/09/2013
Visite 8832
Editore LIberodiscrivere® edizioni
Collana Medico Scientifica  N.  11
ISBN 9788873884699
Pagine 294
Prezzo Libro 24,00 € PayPal

Versione Ebook

ISBN EBook 9788873884750
Prezzo eBook 9,99 €
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Questo libro non è un testo di terapia, bensì di metodologia della cura, scritto sotto forma di dialogo tra un clinico pratico e un clinico metodologo. 


 


 


 


 


 


 


 


Si propone di fornire ai lettori – siano essi studenti o già operatori nelle Scienze della Salute – una guida a quel ragionamento metodologicamente corretto ed eticamente fondato che deve precedere e orientare le decisioni prescrittive; si offre quindi come strumento di educazione alla "forma mentis" e alla maturazione riflessiva di chi si dedica alla cura delle persone sofferenti.


 


 


 


 


 


 


 


















PREFAZIONE

 

Fabrizio:

Cari Cesare e Carlo, come sapete Luciano e Giacomo ci hanno chiesto di scrivere una prefazione al loro libro sulla metodologia della terapia. Mi chiedo se, vista la particolare forma da loro scelta per il libro, non debba essere dialogata anche la nostra prefazione. Chi vuole cominciare la discussione?

 

Cesare:

Gli Autori di questo libro affermano nella presentazione che il libro non vuole essere un prontuario terapeutico, né un testo di farmacologia clinica, né di terapia sistematica. Essi si sono proposti “di fornire al lettore una guida al ragionamento terapeutico metodologicamente corretto ed eticamente fondato”. Da questa premessa è nata l’idea di presentare la loro opera sotto forma dialogica, cioè sotto forma di un confronto tra due esperienze personali, tendente a trovare un’intesa, una visione condivisibile su alcuni principali aspetti della relazione di cura. 

La forma dialogica è sembrata ai due Autori più efficace di quanto non potesse essere una trattazione tradizionale degli argomenti affrontati, pur non disconoscendo che questa forma di trattazione presenta anche evidenti limiti. Difficile potrebbe risultare ad esempio il reperimento da parte del lettore di singoli argomenti di personale interesse, così come la ricerca dei molteplici aspetti complessi di un determinato argomento, che il dialogo tende a disperdere in momenti diversi del discorso. 

A fronte di questi aspetti negativi formali, devono essere tuttavia contrapposti non trascurabili vantaggi: sono sicuro che nei vostri interventi verranno messi in buona evidenza. Come per tutte le decisioni, è evidente che la scelta operata dagli Autori potrà sembrare, al lettore, più o meno valida o più o meno inadatta. Va d’altra parte ricordato che specialmente in campo antropologico ed etico, l’evidenziazione e la segnalazione dei problemi rappresentano, dal punto di vista formativo, l’elemento di gran lunga più rilevante della stessa indicazione della loro soluzione. La riflessione e la ricerca sul “perché si fa così” è, in altri termini, più educativa della ricezione passiva di una risposta preformata: “si deve far così”. È su questo principio che gli Autori hanno inteso puntare: mettere di fronte il lettore alle sfide che la cura del paziente quotidianamente presenta, piuttosto che fornirgli sistematicamente soluzioni preformate valide per ogni problema. Del resto, la ricerca del “perché si fa così” rappresenta il nocciolo di ciò che si intende per “metodologia”. Sotto questo aspetto, il libro di Luciano Vettore e di Giacomo Delvecchio può essere visto anche come un utile ed efficace strumento di introduzione al pensiero e al procedimento metodologico.

 

Fabrizio:

A partire dagli argomenti di Cesare, vorrei provare a dare un senso alla insolita forma dialogata scelta dagli Autori. Il dialogo ha una millenaria tradizione letteraria: a volte come espediente per veicolare insegnamenti, attraverso le risposte che un “maestro” dà ad un “discepolo”, altre volte per confutare argomenti, facendo dialogare polemicamente personaggi portatori di opinioni diverse e facendo alla fine prevalere colui che rappresenta l'idea dell'autore. Nel caso del libro di Delvecchio e Vettore il dialogo sembra invece più un “passo a due” di danza, che trovo si adatti bene alla fatica della scoperta del “perché si fa così”. È una maieutica reciproca, fatta di rinvii, approfondimenti, improvvise aperture di significato, che restituisce il senso di una ricerca spesso dall'andamento a spirale, che ritorna su se stessa ogni volta con qualche elemento di comprensione in più. Penso che il lettore possa essere avvinto in questo processo e fatto partecipe della stessa impresa: si può infatti scorrere rapidamente il libro, mossi dalla curiosità di scoprire “dove andranno a parare” i due dialoganti, ma anche mettersi in gioco più profondamente e costruire i propri personali percorsi di riflessione lungo le ricche e complesse maglie dei molti argomenti affrontati.

 

Carlo:

Mi convince l'immagine di Fabrizio del “passo a due” di danza, quale rappresentazione plastica dell'opera-dialogo di Vettore e Delvecchio. Trovo, e mi preme sottolinearlo, che sia una “danza” straordinariamente partecipabile, addirittura una sollecitazione, per i lettori, a “danzare” insieme agli Autori, ciascuno alla ricerca del proprio “passo” verso le competenze per la cura. A mio parere il plus-valore educativo del testo sta proprio nel suo procedere per scansioni aperte e induttive. Sono piste, traiettorie di pensiero e stimoli a riflettere, testimonianze di esperienza clinica vissuta, offerte al di là di qualsivoglia tesi precostituita.

Se immagino un modello speculare, un corrispettivo setting in sede di formazione in vivo, in presenza, vuoi d'aula vuoi di piccolo gruppo, vedo la cifra dell'approccio tutoriale. A due voci. In una alleanza formativa che cresce in itinere.

 

Cesare:

Accettando la metafora della danza, indicherei il capitolo 2 come un esempio tipico del modo con cui è stato concepito e svolto il libro. Il problema della rilevanza tra i due principali atti del rapporto medico-paziente: Diagnosi da una parte e Terapia e cura dall’altra, che equivale spesso a confrontare Medicina dei grandi ospedali e policlinici e Medicina sul territorio dà origine ad una sorta di contrappunto tra due visioni che si sono pur spesso confrontate senza che l’una abbia potuto dichiarare un diritto di preminenza sull’altra. 

Mi è sembrato importante – e come una naturale ma non scontata conseguenza – che il duetto si sia tramutato in uno scambio serrato e assai interessante sul primato – soprattutto in campo formativo – tra il sapere e il fare. Il confronto parte dalla costatazione che la chiave di lettura della modernità sembra risiedere nel primato del “fare” sul “sapere”. A questo viene contrapposta la costatazione che non infrequentemente capita il caso in cui “si sa” ma non “si sa fare”.

Da questa duplice visione, passando attraverso stringenti distinzioni tra saper fare e il sapere del fare, i due dialoganti giungono a una interessante sintesi del binomio sapere e fare, rappresentata dall’enunciato sapere per poter fare

La disgiunzione tra sapere e fare la si ritrova in un famoso detto di Pascal, secondo cui non è possibile “insegnare agli uomini ad essere onesti, però è possibile insegnare loro tutto il resto. Ciononostante, gli uomini così edotti si vantano non tanto di sapere tutto il resto, quanto di sentirsi persone oneste: si vantano cioè di sapere soltanto quello che non hanno mai imparato”. Similmente, poiché i docenti di medicina sono consci che è ben difficile insegnare a saper fare il medico, si contentano di insegnare agli studenti tutta la medicina, pur sapendo che anche questi, una volta laureati, si compiaceranno non tanto di sapere tutta la medicina quanto di saper fare il medico, cioè di sapere soltanto quello che non hanno potuto apprendere.

La necessità di contemperare sapere e fare con il motto sopra ricordato: sapere per poter fare non è tanto il risultato di un tedioso gioco semantico o un vuoto giro di parole; rappresenta infatti non solo un essenziale programma didattico-formativo ma anche un modo di dare senso, forma e significato anche al tanto discusso binomio tra “scienza o arte” riferito alla medicina. 

È quindi da questa e da altre discussioni simili reperibili in altre parti del volume, che si manifesta tutto il valore della forma dialogica data all’opera.

 

Fabrizio

E a proposito di sintesi, ho trovato molto bella anche quella proposta con la locuzione di “giudizio clinico” al capitolo 5. Al di là della intuibile definizione di punto di vista sugli “aspetti complessivi della situazione clinica”, mi sembra importante che qui si parli della terapia non come ancella obbligata e conseguenza quasi automatica di una diagnosi, bensì come risposta alla domanda “cosa è meglio fare”. Si tratta di passare dalla razionalità assoluta alla ragionevolezza, contingente, contestuale, adattata al paziente e comprensibile al paziente stesso. È significativo il fatto che la discussione fra i due Autori scivoli poi sul tema dell'etica e del “paziente esigente” per come lo definisce Cavicchi. Il giudizio clinico si esercita in maniera razionale ma non è un giudizio epistemico, bensì valoriale. E così, caro Cesare, troviamo un'altra istanza del binomio “scienza-arte” di cui hai parlato. Direi che lo sforzo di ricomposizione delle tante dimensioni dell'agire clinico – scientifico, etico, socio-culturale, antropologico – è forse il filo conduttore dell'opera.

 

Carlo:

È vero: il filo conduttore, vorrei dire la trama, dell'opera a due voci, sembra anche a me riconducibile ad un impegno per una ricomposizione, per una sintesi. E forse non solo oltre il binomio “scienza-arte” strettamente inteso. Mi pare che emerga qualcosa che rimanda a un paradigma su cui tutti noi recentemente abbiamo avuto occasione di riflettere: il paradigma della cura. In questo senso, riprendendo lo spunto di Cesare circa le polarità del sapere e del fare che si incrociano in una prospettiva evolutiva, del “sapere per poter fare”, vorrei proporre la terza parola chiave: un “essere”, nel senso di esserci, “per poter curare”. Pensieri per la cura, parole di cura, gesti nella cura che nutrano un agire del medico che sia davvero visione larga, giudizio e non pregiudizio clinico.

In questa prospettiva, ho trovato preziose molte suggestioni del capitolo 8, in tema di relazione di cura e di strategie educative appropriate per la costruzione di competenze in merito. La “giusta distanza” può davvero essere, simultaneamente, “giusta vicinanza”. 

 

Cesare:

Tra le numerose considerazioni e riflessioni che trovano posto nel libro, molte si accordano agevolmente con il comune sentire dei medici e dei pazienti. Per alcune, tuttavia – ed è il caso, ad esempio, della discussione sulla libertà di cura per il medico – le conclusioni possono sembrare ad alcuni errate o, per lo meno, ancora discutibili. In questi casi, il dialogo diviene più animato e serrato e l’analisi meno scontata. 

Ad esempio, nel caso citato, libertà di cura per il medico non può assumere il significato che si dà al termine di libertà, fuori da ogni contesto, cioè di una condizione svincolata da limiti e da controlli: ne risulta la necessità di ben contemperare il concetto generico di libertà con i limiti che caratterizzano l’ambito dell’attività curativa del medico. Il primo problema della discussione è rappresentato dalla contrapposizione tra libertà del paziente di accettare le cure e libertà del medico di indirizzare le cure stesse: è chiara – almeno a prima vista – l’antitesi tra queste due posizioni, dove il peso dell’un tipo di libertà costituisce, per forza di cose, una progressiva riduzione del dominio dell’altro. Su argomenti meno scontati, come questo, il confronto tra i due interlocutori diviene più interessante e avvincente. L’apparente contraddizione in termini che si palesa nell’esempio in discussione, rende il gioco dialogico più serrato, costringendo sia gli Autori sia i lettori a destreggiarsi in un continuo scambio di opinioni tra concetti talora antitetici: diritto, dovere, facoltà, responsabilità, potestà, garanzia, in tentativi di una conciliazione che si prospetta ancor più complicata dalla necessità di non confliggere con le sollecitazioni derivanti dall’organizzazione socio–economica. La conclusione cui giungono i due Autori consiste nel definire la libertà di cura del medico come “libertà di proporre, ma non di fare”: un compromesso, per necessità di cose, ma che potrebbe apparire penalizzante soprattutto tra i medici. Per alcuni di essi, la soluzione potrebbe esser considerata troppo riduttiva nei confronti del loro ruolo professionale. Qualora ciò avvenisse, tuttavia, risulterebbe evidente come non sia ancora del tutto superato, tra i medici, il concetto di paternalismo (argomento preso in considerazione dagli Autori del libro, nel capitolo seguente). Pur considerando che la prefazione di un libro non è la sede più adatta per approfondire ulteriormente i problemi affrontati nel volume, mi sembra utile sottolineare il fatto che, pur tenendo fede al proposito di mantenere il discorso su quei livelli di scorrevolezza e di agilità che hanno giustificato la scelta della forma dialogica data alla loro opera, gli Autori non si sono sottratti all’esigenza di approfondire anche temi oggetto di pareri ancora controversi o possibile fonte di istanze di parte. 

 

Fabrizio:

Proprio questa tua ultima osservazione mi fa chiedere allora quale potrebbe essere l'utilizzo di questo insolito libro. Sia per la forma che per il sostanziale rifiuto di dogmatismi certo è quanto di più lontano si possa immaginare dal tradizionale “libro di testo”, eppure lo immagino utilissimo per l'insegnamento, sia pre che post-laurea. 

Sapete entrambi quanto io sia da anni dedito a esplorare strade per far percepire ai discenti la complessità della cura e aiutarli a sviluppare le competenze necessarie per accettarla e agire professionalmente in essa. Ora, due capisaldi di una formazione alla complessità sono la ridondanza e un approccio formativo orientato a definire solo l'intervallo di confidenza in cui muoversi, lasciando il discente libero di stabilire il proprio percorso all'interno di quei limiti. La ridondanza di cui parlo non è certo verbosità, né disordinato sovrapporsi di informazioni, ma una modalità indispensabile perché i diversi punti di vista possibili su un certo argomento vengano esplorati. È inevitabile che si generino allora sovrapposizioni e ripetizioni, che sono però apparenti, perché se si giunge alla stessa affermazione da punti di partenza diversi, si sono in realtà affermate due cose diverse: il viaggio è per lo meno tanto importante quanto la meta. Rimane a carico del discente l'onere di una sintesi, che sarà però il frutto della “sua” fatica di sintesi. Il docente potrà intervenire consigliando punti di vista e dialogando col discente in corso d'opera, fornendo soprattutto quello che i pedagogisti anglosassoni chiamano lo “scaffholding”, la scaffalatura, vera impalcatura cognitiva, fatta di concetti ordinativi e metodologici, in cui il discente potrà più facilmente deporre ordinatamente il suo sapere, reso significativo dallo sforzo di elaborazione e dalla storia stessa del processo di apprendimento. Quanto di più lontano dal mandare a memoria pagine di testo! 

Ecco, mi sembra che l'opera di Delvecchio e Vettore si presti benissimo a questo utilizzo: una miniera di materiale in cui scavare percorsi di ricerca, sufficientemente ordinato da poter essere utilizzato, ma non troppo da indirizzare la ricerca lungo direzioni obbligate. Penso con facilità a mandati di lavoro volti ad esempio a costruire sintesi su argomenti specifici, cogliendone i frammenti in capitoli diversi, come hai fatto tu, Cesare, individuando il tema del paternalismo. Ma si potrebbe allargare il discorso agli elementi fondamentali della professionalità di cura in termini epistemologici, etici o socio-economici. Si potrebbero anche scegliere gli argomenti più controversi, far lavorare gli studenti in piccoli gruppi su tesi contrapposte e poi giocare un gioco di “processo” in aula. Ma anche far identificare fra i principi terapeutici proposti quelli utili a indirizzare la gestione di un complesso caso cronico di poli-patologia, magari a partire dall'epicrisi di un caso reale. Sono sicuramente modalità didattiche impegnative, per i docenti e per i discenti, ma mi sembra una scommessa che valga la pena di giocare.

 

Carlo:

Quali le possibilità di impiego, e quali le potenzialità formative, per un'opera scorrevole, svelta ma intensa, e certamente coraggiosa come il testo di Delvecchio e Vettore? Concordando con Fabrizio, ma mi pare che anche gli spunti di Cesare vadano in questa direzione, mi sentirei di affermare: molteplici . 

Con legittima ambizione, gli Autori dichiarano nell'introduzione di aver pensato una sorta di “guida al ragionamento terapeutico metodologicamente corretto ed antropologicamente ed eticamente fondato”. Ecco, in un certo senso si tratta di appunti per un viaggio, e il viaggio – come preziosamente ricorda Fabrizio – non è meno importante della meta. E se di viaggio si tratta, si tratta di un viaggio mai finito, che sempre si rinnova, e che merita di essere presto intrapreso, magari assieme a qualche compagno di strada più navigato... Fuor di metafora, vedo il libro di Delvecchio e Vettore, e i loro pensieri intorno alla cura, come strumento flessibile, duttile e adattabile a differenti istanze e a diversi scenari formativi. 

Concordo con Fabrizio: sia nel pre – che nel post-laurea! E se penso al pre-laurea, al percorso formativo di base per il futuro medico, vorrei provocatoriamente proporre, del libro, un impiego diffuso e longitudinale: magari dal 1° al 6° anno. Non, ovviamente, come sostituto di insegnamenti disciplinari fondamentali, ma come trigger, come dispositivo che consenta – già Fabrizio ne ha accennato – di lanciare “problemi”, e poi svilupparli, secondo traiettorie interdisciplinari che possano spaziare dal dominio farmacologico, a quello più squisitamente clinico, a quello antropologico e sociale, a quello etico, etc. 

Con opportuni aggiustamenti strategico-metodologici, e in rapporto a obbiettivi formativi differentemente significativi, un impiego altrettanto agile del testo può essere immaginato nella formazione continua del personale di cura, anche in chiave interprofessionale. E sarà benvenuta la “ridondanza” di cui parla Fabrizio.

Caro Fabrizio: ripensare, innovare in medical education è impegnativo, è costoso, ed è la sfida che ci accomuna. Ma è davvero una scommessa che vale la pena giocare. Delvecchio e Vettore, a loro modo, discretamente, ci aiutano a compiere ulteriori passi su questa strada. Mi viene in mente la figura del “maestro” Agostiniano, testimone di una presenza educativa appunto “discreta”, dal sapore vagamente tutoriale: “maestro non è chi predispone un sapere prestrutturato che l'allievo deve assimilare, ma chi guida l'altro ad apprendere da sé. Il maestro realizza pienamente la sua funzione quando, risvegliando nell'altro il maestro interiore, si fa da parte”.

 

Cesare:

Ottimi sia il richiamo di Fabrizio a considerare che il viaggio è per lo meno tanto importante quanto la meta, sia quello di Carlo, che – sulla scorta del maestro Agostiniano – ammonisce che il maestro realizza pienamente l’obiettivo formativo proprio quando si fa da parte, essendo riuscito a risvegliare nell’allievo l’innata fonte di apprendimento che ciascuno ha in sé. 

In un’epoca – come l’attuale – nella quale si ritiene che il sapere sia già completamente costruito al di fuori di noi, sotto forma di principi fissi, di evidenze, di stabili teorie, e nella quale la fatica dell’applicarsi e il gusto della riflessione e della ricerca personale vengono visti con diffidenza se non con compatimento, il riproporre – come elemento formativo essenziale dell’operatore sanitario – la ricerca personale dei principi sui quali fondare il rapporto tra curante e paziente, rappresenta un invito utile a tutti coloro che si accingono ad operare – o già operano – nel mondo sanitario. 

Sotto questo punto di vista, il libro qui presentato non si limita a esser soltanto un’abbondante fonte di informazioni, quanto un’indicazione a ritrovare la giusta via per acquisire una formazione non tanto imparaticcia e provvisoria, quanto dedotta in base a solide convinzioni.

Se come conseguenza di tutte le precedenti osservazioni e considerazioni dovessimo dire quali figure – studenti, medici, pazienti, operatori sanitari in genere – rappresentino gli ideali utilizzatori del libro, finiremmo – a mio parere – per porre qualche limite forse immotivato e quindi riduttivo, nei confronti del libro stesso. Gli Autori hanno, infatti, avuto la capacità di rendere palese non tanto – o non solo – il mestiere del curante quanto il modus operandi nella difficile arte della cura per la persona. La consapevolezza di aver a che fare non tanto con l’individuo quanto con la persona deve essere ben presente per chiunque si accinga ad esercitare il difficile compito del curare. Pertanto, uno strumento – come questo libro – che sappia rendere concreta o anche solo incrementare questa consapevolezza, merita di ottenere non tanto una dedica rivolta a singole classi di professionisti, quanto la più ampia diffusione tra tutti coloro che operano in ambito sanitario.

Questo libro non è un testo di terapia, bensì di metodologia della cura, scritto sotto forma di dialogo tra un clinico pratico e un clinico metodologo. 


 


 


 


 


 


 


 


Si propone di fornire ai lettori – siano essi studenti o già operatori nelle Scienze della Salute – una guida a quel ragionamento metodologicamente corretto ed eticamente fondato che deve precedere e orientare le decisioni prescrittive; si offre quindi come strumento di educazione alla "forma mentis" e alla maturazione riflessiva di chi si dedica alla cura delle persone sofferenti.


 


 


 


 


 


 


 


















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